中国是世界上发起免疫规划项目最早、覆盖规模最大的国家之一 | 图源：istockphoto.com
中国是世界上发起免疫规划项目最早、覆盖规模最大的国家之一，但是目前，有4种为世界卫生组织推荐、国际公认成本效益高的疫苗尚未被纳入到免疫规划中来。当前，我国的免疫规划体系已有近15年未作实质性的扩容和调整，专家呼吁应尽快调整，并出台分阶段实施方案。
随着公众对公共卫生和疫苗接种认知的普遍提升，近年来对国家免疫规划扩容的讨论一直维持相当的热度。10月11日，杜克大学及昆山杜克大学汤胜蓝教授研究团队在《柳叶刀-公共卫生》（The Lancet Public Health）发表题为《建立有效且可持续的中国国家免疫规划：问题及挑战》（Developing an effective and sustainable national immunization programme in China: issues and challenges）的研究报告，系统回顾了国家免疫规划取得的巨大成就、当前面临的挑战，建言更有效、更可持续的国家免疫规划未来发展策略。该研究获得了盖茨基金会的支持。
图1 汤胜蓝团队的研究报告 | 图源：thelancet.com
“现在公众讨论免疫规划，关注焦点在于一些重点疫苗什么时候纳入，可以免费接种。我们此次的研究聚焦在国家免疫规划整体运行机制上，看到它取得的成绩，也看到它发展的掣肘。疫苗接种在新冠肺炎疫情防控中发挥了重要作用，且为免疫规划调整提供了契机。怎样让这个持续运行了四十多年的服务在未来几十年还能够更好发挥作用，更可持续的利国利民，是我们共同努力探索的目标，” 杜克大学医学院教授、杜克大学全球健康研究所常务副所长、昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝说。“中国是世界上发起免疫规划项目最早、覆盖规模最大的国家之一。其中，有七种疫苗可预防的疾病，在疫苗接种后，其发病率较疫苗使用前下降了99%以上。” 复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任王伟炳表示，他和团队系统梳理了国家免疫规划项目过去四十年的发展历程。自1978年实施以来，国家免疫规划项目覆盖范围稳步增加，全国范围普遍接种的疫苗从4种增加至10种，后再扩大至14种。预防疾病从6种增加至11种，后再增至15种。与此同时，免疫规划配套的法律法规、服务体系、信息系统等也日趋完善。2019年，中国首创的全球首部《疫苗管理法》正式通过并生效，为疫苗行业的重塑、更严格的监管提供了坚实的法律依据。中国比全球提前20年消灭了天花，于2000年实现了无脊灰目标，2006年之后再无白喉病例。国家免疫规划项目的实施极大减少了传染病发病以及由此带来的伤残和死亡，并显著提高了期望寿命和人民健康水平。截至2019年，乙肝疫苗的普及减少了约5000万例新增感染和约1260万例乙肝相关疾病造成的死亡，5岁以下儿童乙型肝炎病毒感染率降至1%以下，中国顺利摘掉 “乙肝大国” 的帽子，节约了3万亿元的直接医疗成本和约7万亿元的社会医疗成本 [1]。按照是否纳入国家免疫规划，目前中国的疫苗分为免费向公民提供的一类疫苗和公民自费、自愿接种的非免疫规划疫苗，即人们常说的“二类疫苗”。与一类疫苗超95%的接种率形成鲜明对比的，是二类疫苗的极低覆盖率。“二类疫苗缺乏成本分担机制，同时公众对这些疫苗所预防的疾病认知不足，接种意愿普遍不高。” 文章第一作者、杜克大学高级咨询顾问、澳大利亚新南威尔士大学在读博士陈姝表示。例如，针对2月龄的宝宝，国家要求按规定接种第一剂脊髓灰质炎疫苗，费用由政府承担。家长们则需要决定是否自费让孩子接种另外两剂 “二类疫苗” ——肺炎球菌疫苗（PCV）和轮状病毒疫苗（RVV）。上述两针疫苗如选择进口产品，总花费超千元；完整接种四剂次肺炎球菌疫苗，花费在2500-3000元不等。许多家庭因此选择放弃。目前，世界卫生组织共推荐10种常规疫苗，建议所有成员国纳入免疫规划中，其中尚有四种疫苗未被纳入我国国家免疫规划。
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与疫苗低覆盖率相伴的，是依旧高企的疾病经济负担。以肺炎链球菌性疾病为例，全球5岁以下儿童病例数最高的10个国家全部位于非洲和亚洲，占全球总病例数的66％，而中国位列第二，占全球总病例数的12% [3]。2017年，我国肺炎链球菌引起的5岁以下儿童病例数估计为57万例，其中8000例患儿死亡，年疾病经济负担高达73亿元；西部地区因肺炎球菌致病而死亡的5岁以下儿童占全国的49%。2017年东、中、西部地区5岁以下儿童肺炎球菌疫苗的3剂次有效接种率分别仅为2.5%、0.6%、 0.7% [4]。
图3 肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）| 图源：wikipedia
“肺炎链球菌（Spn）是引起儿童肺炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的主要病原菌。Spn导致的感染常见于婴幼儿、老人和有基础疾病的人。由于在临床治疗中广泛应用抗生素，肺炎链球菌的耐药性问题也日益严重, 进一步推高了疾病负担和公共卫生治理的难度。” 王伟炳介绍。WHO将肺炎链球菌性疾病列为需 “极高度优先” 使用疫苗预防的疾病 [5]。美国是全球第一个将肺炎球菌疫苗纳入国家免疫规划的国家（2000年引入PCV7），有研究显示，在过去的20年，广泛接种七价肺炎球菌疫苗（PCV7）及13价肺炎球菌疫苗（PCV13）避免了至少28.2万例侵袭性肺炎球菌性疾病（IDP）[6]。2019年，一项关于非洲地区的PCV13对儿童3型血清型IPD有效性的系统综述显示，将PCV13纳入免疫规划，IPD的总体下降幅度在31.7%至80.1%之间 [7]。此外，世界卫生组织的相关数据显示，大规模引入肺炎球菌疫苗接种对遏制细菌耐药也有积极意义，包括Spn的耐药分离株减少，青霉素不敏感菌株引起的2岁以下儿童疾病发病率由70.3/10万降低至13.1/10万，降幅达81%。[8]王伟炳指出：“关于肺炎球菌疫苗的成本效益，国内外现在已经有不少的研究。各地疫苗成本效益各不相同，最影响肺炎球菌疫苗成本效益的参数是疫苗效力和覆盖率、疫苗价格、疫苗疗效、疾病发生率、侵袭性肺炎球菌性疾病（IDP）和肺炎死亡率以及群体效应。”一项对我国肺炎球菌结合疫苗不同免疫策略经济学评价研究的系统综述显示，在纳入的13项研究中有10项表明将PCV纳入国家或地区免疫规划中具有经济学效益，能够避免大量肺炎球菌相关的５岁以下儿童死亡，并节约大额社会成本 [9]。目前，我国大陆地区仅山东省潍坊市针对部分儿童出台了肺炎球菌疫苗免费接种政策。“肺炎疫苗价格变动空间较大, 价格越高, 效益成本比值（BCR）越低。未来我们或可以参考GAVI的预先市场承诺机制（Advance Market Commitment, AMC），为肺炎球菌疫苗、以及其他目前尚需自费的二类疫苗纳入免疫规划，创造可能性。” 王伟炳说。实施免疫规划是应对传染性疾病最经济有效的措施。美国约翰·霍普金斯大学针对94个低入国家的免疫规划投入产出比分析显示，在疫苗上每投入1美元，可节省总计16美元因疾病导致的医疗成本、工资损失和生产力损失。[10]据财政部公开信息，国家对于免疫规划的投入逐年增加。2018年约39.7亿，2020年超过40亿，但人均实则未达到全球的平均水平——2017年，中国儿童人均免疫规划支出为72美元，低于全球82美元的平均水平，与发达国家差距更大。[11]“当前 ‘14苗防15病’ 的国家免疫规划体系，已有近15年未作实质性的扩容和调整。中国免疫规划成效显著，也同时存在较大优化空间。” 王伟炳说。除了尚未纳入的WHO重点推荐疫苗，国家免疫规划在筹资机制、服务机制、人才配备和信息化管理等顶层设计上，都还有待进一步完善。一项2015年的研究显示，国家免疫规划近七成由各级政府财政出资，三成来自非免疫规划疫苗的创收，医保不分担疫苗接种费用。各级政府财政拨款，国家政府承担比例最大，占39%；县级次之，18%。省级、市级、乡级约4-5%。经费最大开销在人员成本和购买疫苗，分别占54%和21%。[12]“这种筹资模式几乎是不可持续的。目前经济放缓，地方财政特别是县一级压力很大，地区之间差异显著；另外，非免疫规划疫苗从2016年起取消了加成，创收这部分筹资的实际收入下降了。” 汤胜蓝说。疫苗接种服务的提供地区差异也十分明显。例如，上海等发达地区的接种流程已采用 “五码联动” 的疫苗追溯系统，而部分农村地区还是由村卫生室下派给村医负责预防接种，存在未按规范接种流程的现象。此外，全国范围内有效安全的冷链配送模式尚未完全建立。北京、上海等发达地区采用第三方冷链物流的外部供应链模式，而在地理环境条件不佳的地区，冷链配送质量和效率都尚待提高。人员的激励机制也有待优化。尽管疫苗接种量在增加，而每万服务人口接种人员的数量却不断下降——2006年为3.9人，到2019年，只有不到一半（1.7人）[13]。基层疫苗接种人员收入长期偏低，各级疾病预防控制也缺懂流行病、卫生经济学、信息化、医药冷链物流的专业人才，然而相关机构的人员编制、岗位设置、收入水平，都限制了高水平人才的引入。整体性更强的国家免疫规划信息系统尚在建设中。此前，由于信息系统缺乏顶层设计，省级之间互通互联缺乏，导致信息系统重报问题严重；未对所有疫苗可预防疾病的专病监测，例如肺炎球菌性疾病、b型流感嗜血杆菌性疾病、水痘等；疾病数据不良反应监测系统主要靠被动监测。“中国在重点疫苗研发、生产能力方面也还有很大的追赶空间。” 汤胜蓝说。国内疫苗研发生产能力与国际先进水平还有一定差距，一些疫苗还不能实现国产替代，难以大幅降低价格并保障大规模供应。另外，非免疫规划疫苗由各省市分散招采，谈判机制不完善等。这些都制约免疫规划策略的进一步优化。研究团队特别指出，疫苗接种在新冠肺炎疫情防控中发挥了重要作用，为免疫规划调整提供了契机。“中国在探索新冠疫苗不同的研发路线中都积累了丰富经验。” 王伟炳说。数据显示，中国疫苗产能大幅提升，2021年新冠疫苗产能接近50亿剂，达到疫情前全国所有疫苗批签发总量的近9倍。王伟炳认为，随着疫情变化或国内及全球疫苗接种率进一步提高，从长期来看，当新冠疫苗的需求量开始回落时，需尽快推动相关政策的调整，充分发挥国家免疫规划目录的市场塑形作用，引导企业提前做好产业规划布局，引导企业后续转产，支持联合疫苗研发生产，为优化免疫接种策略留出空间，支持重点疫苗国产化替代。此外，疫情也带来了疫苗流通、冷链运输、基层接种服务能力的大幅提升，公众对疫苗重要性的认识和接种意愿也显著提高，为国家免疫规划扩容提供了难得的供应基础、技术基础、人才基础和公众认知基础。“我们呼吁尽快制定国家免疫规划疫苗动态调整规划及分阶段实施方案。未来5-10年的工作计划是怎样的，优先级怎么安排，各利益相者如何参与合作，都需要有清晰的评估规则、循证规则，这些首先要在顶层机制设计上进一步明确。” 汤胜蓝说。面对未来筹资压力，采用多元化融资渠道和降低疫苗采购成本，是国家免疫规划可持续发展的关键点。研究团队指出，可以通过统筹财政、医保、商业保险、慈善捐赠等资金，为疫苗筹资 “开源”。现行的《社会保险法》第三十条明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。故疫苗依照该规定不能由医保承担，但在新冠疫情防控期间，医保为新冠疫苗全民接种支付了大量费用，探索了在突发公共卫生事件中医保和财政资金对疫苗接种的共担模式。研究团队认为，长期来看，医保通过支付疫苗提高其可及性，可以节省医保的花费，因为疫苗接种减少了本应由医保支付的住院和就诊。对部分价格较高、短期内难以显著降低价格的疫苗，鼓励通过商业保险支付。对低收入人群，发挥好政府救助资金及社会捐助的作用，提供费用补贴，促进全社会的健康公平。另一方面，是平衡好疫苗价格和生产激励，积极为国内疫苗生产企业营造健康有利的研发和生产环境。王伟炳强调：“更低的采购价固然能够减轻支付压力，但疫苗的研发、生产的可持续性都将面临挑战。政府应创建一个健康的生态系统，以激励疫苗制造商提高研发和生产能力。可能的解决方案包括通过能力建设和引入国际生产机制，帮助厂商进入国际市场。”研究团队认为，过往免疫规划的成功经验，现在仍可借鉴。比如乙肝疫苗的推广，可基于此探索以分区域、分批次、分步骤的方式，逐步将更多成本效益高的疫苗纳入国家免疫规划，并将青少年、老年人、慢病患者、医务工作者等其他高风险群体纳入接种范围，推动实现全生命周期预防接种。“回望过往四十多年，国家免疫规划从探索、试错、创新、变革中一步步走来，在中国这个超10亿的人口体量规模、地区差异显著的国家，取得疾病防控的巨大成就。它的下一步发展亟需各方力量的合作，进一步降低疫苗可预防疾病的负担，提升中国人民的健康水平，共同推进 ‘健康中国2030’ 和 ‘免疫日程2030’ 目标的实现。” 汤胜蓝说。
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