撰文｜玛雅蓝

编辑｜马修

今年3月，美国医药界发生了一起大事件，监督普渡制药公司破产的法官批准了一项和解协议：普渡制药的拥有者萨克勒家族将支付60亿美元，以赔偿阿片类药物所造成的损害。

在过去二十年中，美国有将近50万人死于阿片类药物使用过量，这与普渡制药为首的医药公司密切相关。近半个世纪以来，普渡制药大量销售阿片类止痛药奥施康定，他们宣称这种药物不会上瘾，鼓励医生多开处方。

但是，医学界其实早就认识到阿片类药物的成瘾性。那么究竟是什么，让医生们的观念和行为发生了如此巨大的转变？为什么这么多人被卷入其中，连许多出身富裕家庭的孩子都成了瘾君子？美国的阿片类药物成瘾问题，为什么会发展到如此严重的程度？

在《梦瘾》一书中，美国前缉毒记者山姆·昆诺斯通过详细的调查，揭示了一个更完整的故事：对统计研究结论的片面解读推动了一场“止痛革命”；以普渡制药为首的医药公司的营销造成大量患者药物依赖；而从墨西哥走私来的毒品，借由现成的瘾君子网络快速传播……这一连串事件最终造成了巨大的悲剧。

• “波特和吉克的信”

奥施康定中的主要有效成分是羟考酮，它的作用与吗啡非常相似。吗啡分子能作用于大脑中的“愉悦中心”。当我们看到婴儿、抚摸小狗的时候会产生一种愉悦的体验，这是因为人体产生了内啡肽，能够与mu-阿片受体结合。吗啡分子也能与这个受体结合，而且它的作用比人体产生的神经递质要强烈得多，能消除身体的疼痛，并带来极其强烈的快感。当然，这种快感伴随着高昂的代价。

在20世纪的大部分时间里，医学界对阿片类药物态度极其谨慎，他们更希望找到一种能够有效缓解疼痛，同时又不会令人上瘾的分子。但当这种分子还未出现的时候，面对病人的痛苦，医生们究竟能做些什么呢？

上世纪70至80年代，英国、瑞典、意大利的一些医生，开始对临终癌症患者使用阿片类药物以缓解疼痛。他们主张，既然这些患者来日无多，不如让他们没有痛苦地度过最后的日子；如果疼痛没有减轻，就应当使用更强效、剂量更大的药物。这样的理念催生了世界卫生组织的“三阶梯止痛方案”，其中，吗啡被认为是缓解癌症疼痛的“基本药物”。

随着时间的推移，这些药物也被提供给手术患者。到1980年，简·波特和赫歇尔·吉克医生对受到急性疼痛困扰的住院病人使用少量阿片类药物的后果进行了统计，认为上瘾的病人不到1%。他们将结论写成一封读者来信，发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）上（DOI: 10.1056/NEJMc1700150）。

“波特和吉克的信”只有短短的一段话，一百多个词，产生的影响力却令作者始料未及。人们将它的信息简化为“使用阿片类药物的患者中只有不到1%的人上瘾”。这封信被一次又一次地讨论和引用，被认为是支持在门诊对慢性疼痛患者使用阿片类药物的依据。

• 资本的力量

有了“波特和吉克的信”，在保险公司和医药公司的推动下，医生们开给病人的阿片类止痛药处方大幅度增加。

在上世纪80到90年代的美国，随着控制治疗运动（managed care movement）的兴起，保险公司为了削减成本，将病人推向收费低廉的初级保健医生，使得这些医生工作量大幅增加，留给每个病人的问诊时间也相应减少。在这样的情况下，医生们很难深入了解每一位慢性疼痛患者的病情，开止痛药成了一种快速打发患者的手段。患者们也希望得到止痛药，不愿意开止痛药的医生可能被患者投诉没有对其疼痛给予充分治疗，甚至被告上法庭。

同样在这一时期，以普渡制药为首的医药公司派出大量销售代表，对医生推销各种药物。普渡制药于1984年推出了美施康定，这是一种面向癌症病人销售的阿片类止痛药，又在1996年推出了奥施康定，主要面向慢性病人销售。医药代表们对医生宣称，奥施康定是一种缓释型羟考酮，它不会让患者感受到极度的兴奋和极度的低潮，也就不会导致患者上瘾。再结合“波特和吉克的信”中所谓“成瘾不到1%”的数据，以及回扣、旅行和礼物的猛烈攻势，越来越多的医生听信了普渡制药的宣传，开始给慢性疼痛患者开奥施康定。2001年和2002年，奥施康定的销售额都超过了10亿美元。

• 从止痛药到海洛因

阿片类药物的流行也改变了人们的观念，形成了一个正反馈循环。越来越多的人认为“疼痛应当得到治疗，而使用阿片类止痛药导致成瘾的风险很低”。甚至有观点认为，疼痛抵消了这些药物带来的欣快感，降低了成瘾的风险。最后，不管是拔智齿，还是腕管综合症、膝关节疼痛、慢性背痛、关节炎和严重头疼，医生都会开阿片类止痛药。

1998年起，美国相关机构将疼痛正式列入“第五大生命体征”，与血压、脉搏、呼吸、心跳并列。但疼痛没有客观测量指标，只要患者主诉疼痛，医生就要开具阿片类止痛药。于是，对药物上瘾的人开始去不同的医生那里开药，以获得更多的药物。一些老年人发现他们可以把处方或药片卖给年轻的瘾君子。就这样，越来越多的人参与到这场系统性交易中。

一些经济衰退、失去活力的地区甚至开始出现“药丸工厂”，例如在朴茨茅斯。药贩子和瘾君子跑遍一个个诊所，用少量的医疗补助金就能获得大量的止痛药。还有许多人为了得到止痛药，从沃尔玛偷窃大量物品与药贩子交易。一把圆锯价值69.99美元，可以从药贩子那里换来一粒30毫克的羟考酮（奥施康定的仿制药）。药片成了这个地区的硬通货。到奥施康定上市10年后，美国已有610万人滥用该药物，占总人口的2.4%。

2008年，美国死于药物过量（主要是阿片类药物）的人数超过了车祸死亡的数量。

许多瘾君子开始不满足于口服药品。为了寻求更强烈的快感，他们把药片磨碎吸食，甚至进行静脉注射。又因为阿片类药物价格昂贵，许多人开始转向一种更便宜的毒品，那就是从墨西哥走私而来的焦油海洛因。

这些墨西哥毒贩大多来自一个名叫铪利斯科的地方，以家族产业的方式经营。他们躲在公寓里通过电话接单，然后打发手下送货上门。送货的大多是十几岁的年轻男孩，只想到美国挣一笔快钱，回老家盖房子、开商店。他们只携带少量的毒品，即使被警察抓获，也只会关押较短一段时间，然后驱逐出境。与此同时，老板会很快从家乡找到新的年轻男孩接替他们的工作。

借助现有的疼痛诊所和戒毒所，铪利斯科的贩毒网络快速扩张，到2000年代中期至少蔓延到17个州。美国政府进行的一项调查显示，从2007年到2011年，报告在前一年使用过海洛因的人数从37.3万人增加到62万人。

• 美国阿片危机的启示

《梦瘾》一书的调查和写作于2009-2014年进行，但美国人至今仍然在应对这场危机。受害者家属们集合起来，建立互助组织，起诉普渡制药和萨克勒家族，并寻求法律修订。2019年，普渡制药申请破产保护。

作者山姆·昆诺斯认为，这场危机是美国35年来追求物质消费、以自我为中心的文化结出的恶果。随着社区的衰落，人们不再聚集在游泳池之类的地方谈天说地，而是关在自己的卧室里吸食毒品。许多富裕的社区不再重视学习，推崇体育文化，因为运动受伤的孩子们就靠着这些止痛药留在运动场上。尽管死于毒品的青少年越来越多，许多家庭出于羞耻感而不愿说出真相，间接地导致了更多的人受害。

止痛药成瘾绝非纯粹的医学问题，其实疼痛本身也是如此。“我们对技术的敬畏使我们对更全面的解决方案视而不见。”昆诺斯写道。

医生们一直在寻找能够解决所有疼痛的“银色子弹”，但不同类型的疼痛或许存在不同的机制，需要更有针对性的解决方案。还有，早在上世纪七八十年代就有医生意识到，病人的疼痛和他们的生活、工作、人际关系等方面存在密切关联，试图通过心理咨询、康复训练等方式去缓解疼痛，但保险公司想要立竿见影的解决方案，不愿意为这样的服务支付账单。

这样看来，这场危机或许也能成为一个契机，推动医学界疼痛管理理念的进步，也促成美国医疗行业的变革。

*文中2014年前相关数据均来自《梦瘾》。

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