►刘晓红，北京协和医院老年医学科主任，主任医师， 1990年北京医科大学第三医院消化科获医学博士学位，1995年日本九州大学医学部第三内科获理学博士学位。中国老年保健医学研究会副会长，缓和医疗分会主任委员。

发言 | 刘晓红

整理 | 宋宇铮

责编 | 徐可

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1 缓和医疗是什么，怎么做？

缓和医疗是从肿瘤病人开始的，但是在老年人死亡原因中，肿瘤只占1/4，非癌疾病占多数，如心肾功能衰竭、痴呆等，约1/3为衰弱症（介于健康状态和失能之间的一个过程）。慢性病已经成为老年人主要的致残致死病因，需要连续性慢病管理，目标是维持器官功能，而不是治愈慢病，同时也要解除不适症状。疾病会有很多种，但是最后归结的症状都是同样的，比如说疼痛、乏力、营养不良等等。缓和医学大概分为几个阶段：

（1）一个是社区缓和医疗，患者生活在社区，既要慢病管理，也要减轻疼痛等不适症状，在这个阶段，老年医学与缓和医疗基本一致，采取以病人为中心的、目标为导向的医疗。缓和医学跟老年医学以前是分开的专科，现在很多人认为是重叠的。一个做安宁缓和医疗的医生常常有老年医学科或全科医生的执照。 所以缓和医疗要在中国发展，可能需要从老年缓和医疗开始。

（2）在终末期病人预期寿命不足半年时候，进入安宁疗护，越来越多的发达国家纳入到医保项目，非癌老年患者则是按照患者的需要、医生评估后进入，可能生存期会达2-3年。如果能够推进这个保险项目的话，那么医生、护士、心理师及社工等上门或者去护理院照料病人都能够得到支付，终末期病人就不用在综合医院里长期占床，也不会在医院里跟亲人分离，受到无效或过度医疗，医保花费同样的钱却可以做出提高病人末期生活质量。所以，我们希望能够成立一支小分队，能去一对一地照顾生命最后几周的病人及其家人，以及提供丧葬服务和1年内家属的哀丧服务，丧葬对于高龄的配偶也是很痛苦的，根本不知道这个复杂程序怎么办。这就是安宁疗护的大致项目和内容。所以如果没有保险的支持，社区和上门安宁照护是非常困难的。

关于灵性关怀，这个在国外主要是宗教来做，我们要尊重病人的宗教信仰，也可以通过心理师、社工来做。作为医生来说，可以把具体的流程做出来，然后在政府层面推进安宁疗护险的出台。

在社会层面上，在好的健康状态时，也就是进医院之前，就要让大家认识生命与死亡，从幼儿抓起，从小动物，小植物讲起，让他知道什么叫死亡。然后在小学、中学不同阶段，还有医学教育中都要加入死亡教育，在社会上推广生前预嘱的五个愿望（即：①我要或不要什么医疗照顾。②我要或不要生命支持系统。③我希望别人怎么对待我。④我希望我的家人和朋友知道什么。⑤我希望谁来帮助我。）进到医院后再来问五个愿望就困难了。

美国今年刚刚推出了纳入医嘱的延长生命计划，需要医生签字，病人及家属签字，好处就是它可以帮助制定整个医疗计划。所以，在病历的首页是个人资料，第二页上面就是病人对于死亡和医疗的态度，也就是五个愿望，下面是要不要抢救，这个也要纳入到我们的病历中。

我们做过小样本调查，很多人都表示在没有抢救意义的时候不去做无谓抢救，希望舒服一点，而不是延长没有质量的生命，但是对于自己的长辈，如果他们没有表达过愿望，自己就很困惑，比如说要不要拔呼吸机的管或营养管，在医学伦理学决策方面，我们现在的教育很少，如果让病人家人去决定拔管，那他一生都生活在内疚中。这种痛苦的事应该是由医生来做，把幸福和愉快留给病人和家属。我们不是有告知坏消息六步法吗？其实在中国是需要七步的，你首先要了解病人是否希望了解自己的病情，与家属沟通，告诉他病人知情做主有什么好处，然后再去告诉病人病情。实际上，多数病人是能够接受的。

2 活着，还是健康地活着？

寿命的延长其实最主要的是社会的进步、生活方式的改变，而医学的贡献只占到8%。过去是以急性医疗为主，但现在慢病是主要致残、致死的原因，因此，现在的医疗模式必须要拉向两头，前期的抗衰老，防治老年病；后期的照护，提高生活质量。我们想要活着，还是要健康地活着？医学的目的应该着重提高健康预期寿命。“死亡如秋叶入土”，这是自然规律。目前80%的医疗费用都花费在最后一年里，对于高龄、共病老人的抢救成功率是很低的。

我们要了解病人的愿望是什么，帮助其达成愿望，采用团队工作模式，全人照护，而不是治疗一个疾病，这是我们要做的。

3 落地前的挑战与期待

刚才顾晋教授说写了生前预嘱，但家属不执行怎么办？从我们的经验来看，只要跟家人讨论过，家人实际上还是尊重病人的愿望的。当家人不知道病人是怎么想的，反而很困惑，不知道该怎么办。而且这个讨论应该是坐在客厅里，在健康的时候进行。我们可以组成一个上级医护团队来支持社区及上门安宁疗护。能够找一个基金会支持会更好。开展安宁疗护项目，病人可以在社区、家里接受保险覆盖的疗护而不必住院才能报销，在家里享受到高质量照护和关爱，同时也节省了医疗卫生资源，有利于社会的发展。所以要重视对于非癌老年病人的安宁缓和医疗。